115年全國模範移工選拔表
姓名	(英文)護照姓名	護照號碼		移工1吋或2吋
正面半身照片
(可用紙本或
電子檔)	
國籍		居留證號碼			
出生日期	民國     年    月    日	 □男   □女		
移工聯絡電話	公			
	私	(移工手機號碼)		
工作地址    	(郵遞區號)+地址	
工作類別	□家庭看護工   □家庭幫傭  □機構看護工  □製造工作
□外展製造工作 □營造工作  □屠宰工作   □海洋漁撈工作
□外展農務工作 □農林牧或養殖漁業工作
□多元陪伴照顧服務工作 □廢棄物及資源物回收處理工作	
首次入境日期	民國    年   月   日	本次聘僱期間	民國    年   月   日   至
民國    年   月   日	
受任現有雇主工作年資	年     月	在臺工作年資	       年       月  (計算至114年10月底)	
推薦雇主	單位名稱/雇主姓名	                  （請加蓋單位圖記或個人印章）	
	通訊地址		
	聯絡人	姓名		
		電話		
		電子郵件		
推薦地方政府	單位名稱	(地方政府名稱)	
	推薦來源	□雇主或仲介推薦  □甄選後推薦
□曾任______年  (地方政府名稱)   模範移工
□其它____________________________	
	地方政府聯絡人	姓名		
		電話		
		電子郵件		
績優事蹟（請參選人自行依評量項目做一分點大綱摘要，並以200字為原則）	(範例)
1. 以家庭看護工為例
(1)具有豐富看護經驗，勤奮好學，主動學習病房照護之技巧，很快就學會上手，也能即時通報病人狀況。
(2)運用外國人勞動權益網站補充訓練，提升照顧知能，自我充實。
(3)從事工作態度負責、盡職，注意被照顧者之飲食，藉由調整菜色，增進其食慾及身體健康。
(4)已來臺工作10年，工作表現良好深得雇主信賴，工作態度和善，把臺灣當成第二個家。
(5)積極參與社區環保志工活動，與民眾一同進行孳生源清除、積水容器巡查、清除等工作。

2. 以產業類移工為例
(1)擔任製造工作，經訓練現有足夠專業知能，可因應突發事件，且對工作積極負責，敬業精神良好。
(2)對自身工作均能完成並預作規劃，遇製程調整，能配合調整工作流程，並如期完成。
(3)能主動協助同仁工作問題，樂於協助他人及分享工作經驗，主動積極配合度高。
(4)在地震或風災期間，主動投入協助災區復原或物資發放等工作，支持受困居民渡過難關。

       (其餘各工作類別得依實際工作情形撰寫，本項範例僅供參考)	
評量項目	考察細項	配分
比率	具體事蹟	分數	
				雇主	地方政府	
一、發揚服務精神、敬業樂群，並有具體事蹟者。	具服務熱忱、團隊精神、敬業樂群，有具體事蹟或經考核獎勵有案者（15％）	15％				
二、從事工作態度負責、盡職，具有具體貢獻事蹟者。	(一)工作態度負責、認真、盡職且有具體事蹟或經考核獎勵有案者（10％）。
(二)執行相關活動、計畫、任務等，有具體事蹟或經考核獎勵有案者（10％）。	20％				
三、運用所學之知能、技能，有效提升職場效能或表現優異者。	(一)工作專業知能良好，有具體事蹟者（10％）。
(二)針對問題能提出具體改善建議，有具體事證者（10％）。
(三)就工作提出創新或提升效能之具體建議，有具體事蹟者（10％）。	30％				
四、主動學習，具良好品行操守，有其他足為楷模事蹟者。	(一)主動學習工作相關技能，態度良好，有具體事蹟者（10％）。
(二)工作中品行操守良好，或有其他足為楷模事蹟者（10％）。	20％				
五、積極參與社會服務，促進社會和諧發展，有具體事蹟者。	積極投入社會服務，促進社區、社會和諧發展，有具體事蹟、經媒體披露或經考核獎勵有案者（15％）。	15%				
總    分 (推薦雇主評定)	推 薦 雇 主 意 見	
		
推薦地方政府評分及意見	
總         分	推 薦 意 見	
		
(地方政府用印)

備註：
1、	本選拔表請印製1式8份，並製成電子檔光碟片1份。
2、	如有其他佐證資料(如工作照片、學習證明、獎狀、考核紀錄等)請附於每份紙本選拔表後，有助於全面展現貴單位推薦名單的優秀面貌，並增強評選的說服力。