期滿轉換外國人與新雇主雙方合意接續聘僱證明及
雇主接續聘僱外國人暨聘僱第二類外國人從事中階技術工作通報單
通報日期：   年   月   日
接續聘僱
方式	□ 公立就業服務機構  □ 雙方合意  □ 三方合意  □ 期滿轉換
□ 第17條第1項第1款至第4款    □ 併購案之資料異動(第17條第2項)
□ 國內聘僱中階技術外國人	
新工作類別	第二類
外國人	□1.製造工作       □2.營造工作      □3.家庭看護工作    □4.家庭幫傭工作
□5.海洋漁撈工作   □6.機構看護工作  □7.屠宰工作        □8.外展農務工作
□9.外展製造工作   □10.農、林、牧或養殖漁業工作
□11.多元陪伴照顧服務工作            □12廢棄物及資源物回收處理工作	
	中階技術工作	□13.中階技術海洋漁撈工作            □14.中階技術機構看護工作
□15.中階技術家庭看護工作            □16.中階技術製造工作
□17.中階技術營造工作                □18.中階技術外展農務工作
□19.中階技術農業工作                □20.中階技術屠宰工作	
新雇主名稱		□事業統一編號(8碼)
□船籍編號(8碼)
□身分證字號(10碼)
□統一證號(10碼)
□護照號碼											
負責人姓名
（事業類須填）		□身分證字號
□護照號碼											
被看護者姓名
（家庭類須填）		□身分證字號											
新雇主
聯絡電話	日間電話:
	夜間電話:
	行動電話:
	
新雇主
通訊地址	□□□     縣（市）        市（鄉鎮區）       里      鄰
路     段     巷    弄     號      樓之	
新雇主接續聘僱日期及人數	   年   月   日/ 共   人	
申請聘僱
許可日期
 (國內聘僱中階技術外國人須填)	   年   月   日/ 共   人	
新雇主轉換後之工作地點	□ 同新雇主通訊地址
□□□     縣（市）         市（鄉鎮區）       里      鄰     
           路      段     巷     弄     號      樓之	
外國人轉換後之住宿地點	□ 同新雇主通訊地址           □ 同外國人轉換後之工作地點
□□□     縣（市）         市（鄉鎮區）       里      鄰     
           路      段     巷     弄     號      樓之
□       號漁船，編號CT    -       ，受檢停泊處         (海洋漁撈工適用)	
家庭看護工預計隨同被看護者輪住之其他住宿地點 (雇主非聘僱外國人從事家庭看護工者免填)	預定住宿日期	住宿地電話	以住宿地點為居所者與被看護者之關係	
□ 同雇主通訊地址
1、□□□      縣（市）         市（鄉鎮區）   里   鄰    路    段     巷     弄
      號      樓之	年  月  日至  年 月 日		居住者              
關係                	
2、□□□      縣（市）         市（鄉鎮區）   里   鄰    路    段     巷     弄
      號      樓之	年  月  日至  年 月 日		居住者              
關係                	
3、□□□      縣（市）         市（鄉鎮區）   里   鄰    路    段     巷     弄
      號      樓之	年  月  日至  年 月 日		居住者              
關係                	
4、□□□      縣（市）         市（鄉鎮區）   里   鄰    路    段     巷     弄
      號      樓之	年  月  日至  年 月 日		居住者              
關係                	
□本申請案未委任私立就業服務機構辦理。
□本申請案委任私立就業服務機構辦理。
雇主:                               （單位圖記）
負責人:                             （簽章）
委任私立就業服務機構許可證號:
名稱：                              （單位圖記）
負責人:                             （簽章）
專業人員:                           （簽名）  聯絡電話:	
□本通報單檢附名冊之受聘僱外國人均曾於聘僱許可生效日前1年內接受健康檢查。
□雇主預定於聘僱許可生效日之次日起7日內，安排本通報單檢附名冊之受聘僱外國人至指定醫院接受健康檢查。	
本通報單所填寫之資料及檢附之文件，均應屬實，如有虛偽，申請人應負法律上之一切責任。	
□ 期滿轉換外國人雙方合意接續聘僱（接續聘僱期滿轉換外國人應加勾選此項，並由雙方簽名或簽章）
�Q	FOR FINISH CONTRACT AND UNDER TRANSFER FOREIGN WORKER WITH MUTUAL AGREEMENT WITH THEIR NEW EMPLOYER TO ENGAGE IN  REHIRING (Finish contract for transfer foreign worker must check and select this item, with both parties signatures or signature seal)
�Q	Persetujuan pindah majikan kedua belah pihak, setelah habis kontrak dan pengurusan perpanjangan kerja( TKA yg setuju pindah majikan setelah mengurus perpanjangan kerja harus menconteng bagian ini, kedua belah pihak harus tanda tangan dan stempel)
�Q	Khi lao động hết hạn chuyển đổi chủ，đôi bên chủ và lao động có thể thương lượng tiếp tục ở lại làm việc (Tiếp tục thuê dụng lao động hết hạn chuyển đổi chủ，đôi bên phải đánh dấu và ký tên hoặc là đóng dấu)
�Q	ชาวต่างชาติที่ครบแทกต้องการเปลี่ยนนายจ้างมีความยินยอมทั้งสองฝ่าย (ครบแทกมีความยินยอมทั้งสองฝ่ายต้องการเปลี่ยนนายจ้างชาวต่างชาติควรมีขีดถูกข้อนี้，พร้อมทั้งมีการลงลายเซ็นหรือประทับตรา)
新雇主（New employer/Majikan baru/Tên nhà chủ mới / นายจ้างรายใหม่）： 
                                （簽章/Seal/Cap tanda tangan/Ký tên và đóng dấu/เซ็นตราประทับ；
                              家庭類請簽名/Please use signature if hire domestic helper/
                              utk gol.rumah tangga silakan tanda tangan/
                              Loại giúp việc gia đình ký tên/ประเภทผู้ช่วยงานบ้านเซ็นชื่อ）
外國人（Foreigner/ TKA /Người lao động/คนงานต่างชาติ）： 
                                                （簽名/Signature/Tanda tangan/ Ký tên /เซ็นชื่อ）
簽署日期/ DATE SIGNED/ tanggal tanda tangan surat / Ký tên ngày tháng / วันที่ลงนาม ：
        年/YEAR/tahun/năm/วัน       月/MONTH/bulan/tháng/เดือน       日/DAY/tanggal/ngày/ปี

	
收件章:                      收件日期：

	
注意事項
一、依外國人受聘僱從事就業服務法第46條第1項第8款至第11款規定工作之轉換雇主或工作程序準則(以下簡稱轉換準則)第20條規定，雇主接續聘僱第2類外國人及中階技術外國人者，應於第20條第2項或第28條（期滿轉換）所定之期間，檢附下列文件通知當地主管機關實施檢查：
    □1.雇主接續聘僱外國人通報單。
□2.外國人生活照顧服務計畫書。
□3.外國人名冊。（製造業、營造業、漁船及機構看護之雇主，請另以電子檔案格式提供名冊簡表）
    □4.外國人入國工作費用及工資切結書。(雇主原聘僱之第2類外國人，由雇主自行辦理重新招募，未委任私立就業服務機構，並經中央主管機關代轉申請文件者，或雇主接續聘僱外國人從事中階技術工作，但外國人在我國大專校院取得副學士以上學位之留學生、僑生或其他華裔學生者，免附)
    □5.公立就業服務機構開具之接續聘僱證明書影本。（至公立就業服務機構接續聘僱外國人案需檢附）
    □6.死亡證明或移民相關證明文件影本。（原雇主死亡或移民案需檢附）
    □7.買賣契約書或主管機關同意併購證明文件影本。（養護機構、工廠買賣或併購案需檢附）
    □8.工程主辦機關出具接續承建證明文件影本。（接續承建原重大工程案需檢附）
    □9.雙方合意或三方合意接續聘僱證明書正本。（雙方合意或三方合意接續聘僱案需檢附）
雇主檢附之文件符合規定者，當地主管機關應核發受理雇主接續聘僱外國人通報證明書，並辦理外國人生活照顧服務計畫書事項之檢查。
二、前項所稱轉換準則第20條第2項或第28條（期滿轉換）規定之通報期間如下：
1.依第7條規定申請者，於公立就業服務機構發給接續聘僱證明書之日起3日內。
2.依第17條第1項第1款至第4款規定申請者，於第19條第2項所定之事由發生日起60日內。但原雇主於取得招募許可後至外國人未入國前有第17條第1項第1款規定之情事者，符合第17條第4項親屬關係之申請人，於外國人入國後3日內。
3.依第17條第1項第5款及第6款規定申請者，於雙方或三方合意接續聘僱日起3日內。
4.依第17條第2項規定申請者，於併購基準日起60日內。
5.依第28條規定（期滿轉換）申請者，於公立就業服務機構發給或與外國人簽署接續聘僱證明文件之日起3日內。
三、依雇主聘僱外國人許可及管理辦法第33條第5項及第47條規定，雇主如為所聘僱之第2類外國人或中階技術外國人變更住宿地點，應於變更後7日內，以「外國人住宿地點變更通報單」通知外國人工作所在地或住宿地點之當地主管機關。另前揭外國人未入住於雇主安排之住宿地點，雇主應於入國通報或住宿地點變更後7日內，檢附相關文件通知當地主管機關。
四、惟家庭看護工有隨同被看護者輪住不同地點之需求者，雇主得於辦理接續聘僱通報時預先通報家庭看護工隨同被看護者輪住之地點；家庭看護工之住宿地點未於接續聘僱通報時通報者，雇主仍應依前開規定於外國人變更住宿地點後7日內，以「外國人住宿地點變更通報單」通知外國人工作所在地或住宿地點之當地主管機關。
五、雇主如欲調派所聘僱之家庭看護工隨同被看護者至養護機構、醫療院所附設之護理之家、慢性床或呼吸照顧病床等照料該被看護人，須事先向中央主管機關（勞動部）申請調派許可，每次申請調派期間不得超過6個月，期滿後得申請延長，3年內累計調派期間不得超過18個月。
六、雇主接續聘僱期滿轉換外國人，應勾選「期滿轉換外國人雙方合意接續聘僱」，並由新雇主與外國人雙方簽名或簽章，作為雙方合意接續聘僱證明文件。
七、本申請表之□處，為申請人之勾選處，請以ˇ在□內勾選。